第一节  眼科学

      一、视觉器官的结构与功能

      视觉器官包括眼球、视路和眼附属器三部分。外界物体的光线进人眼球，经过眼的屈光系统聚焦，在视网膜上成像，物像刺激视网膜上的感光细胞发放神经冲动，神经冲动沿视神经传递到大脑皮质的视觉中枢，产生视觉和视觉反射。视觉产生的过程，是由视觉器官的各个部分共同完成的。在正常情况下，人脑获得的全部信息中，大约有90％以上来自视觉器官，眼无疑是人体最重要的感觉器官之一。（图2－1－1）

      （一）眼球

      眼球是眼的主要部分，近似球形，其前后直径（矢状经）约为24mm，上下直径约为23mm，水平横径（额状经）约为23．5 mm。眼球位于眼眶的前部，借筋膜与眶壁相连，并有脂肪垫衬，以减少眼球的震动。

      眼球由眼球壁和内容物组成。（图2－1－2）

      1．眼球壁 眼球壁从外向内分为外膜、中膜和内膜。角膜位于眼球壁的最前部，透明，无血管，有折光作用，易受伤。

      2．眼球的内容物 眼球的内容物包括房水、晶状体和玻璃体。它们都无色透明，无血管，具有透光和屈光作用，与角膜一起构成眼的屈光系统。

      （二）视神经与视路

      1．视神经 视网膜神经节细胞发出的神经纤维，汇集成视乳头，然后穿过筛板出眼球，形成视神经。

      2．视路 从视网膜到大脑枕叶视中枢的线路称为视路。视网膜神经节细胞发出的神经纤维，汇集成视神经，入颅腔后形成视交叉向后延续为视束，视束终止于外侧膝状体，外侧膝状体内神经元的轴突组成视放射，到达大脑枕叶纹状区的视中枢。

      （三）眼附属器

      眼附属器也就是眼球的辅助装置，包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。它们主要对眼球起保护、支持、湿润和营养等作用，并使眼球产生运动。

      二、视觉的形成

      视觉是由视觉器官共同活动完成的。眼是视觉的外周器官，眼的功能可归纳为屈光成像和感光换能两部分。屈光成像是由眼的屈光系统来完成的。

      （一）眼的屈光系统

      眼的屈光系统也称折光系统，由角膜、房水、晶状体和玻璃体组成。光线经多个折射面才到视网膜。它们主要是空气-角膜界面，房水-晶状体界面、晶状体-玻璃体界面。其中空气与角膜之间的折射率最大，角膜叉近似球形，曲度大，故光线经空气-角膜界面的折射最强。

      （二）视觉的形成过程

      视觉形成的过程可以概括如下：物体反射到眼内的光线经屈光系统的屈光作用，在视网膜上形成物像。视网膜神经细胞通过感光换能作用把光刺激转换为神经冲动，经视路把神经冲动传递到视觉中枢，视觉信息经视觉中枢处理后就形成了视觉。

      三、视力残疾的分级与成因

      （一）视力、视力残疾的定义与分级

      1．视力 是指眼分辨物体细微结构的能力，以能分辨空间两点的最小距离为衡量标准。5米或5米以外的视力称远视力，距离30厘米阅读时的视力称近视力。

      2．视力残疾 是指由于各种原因导致双眼视力低下并且不能矫正或视野缩小，以致影响个体的日常生活和社会参与。视力残疾包括盲和低视力。

      3．视力残疾分级 一般分盲和低视力两类。

      （1）世界卫生组织（WHO）制定的标准（1973年制定）：见表2－1－1。

      （2）中国标准（第二次全国残疾人抽样调查视力标准）：见表2－1－2。

      （二）视力残疾原因分析

      1．先天原因 导致先天性视力残疾的原因很多，主要有：无眼球、小眼球、角膜浑浊、虹膜缺损、视神经缺损、黄斑缺损、白内障、青光眼、家族性视神经萎缩、视网膜色素变性等。依据遗传性可分为以下4个方面。

      （1）家族遗传：家族遗传是指父系或母系中有一方或双方存在显性或隐性的致盲因素，而将其遗传给后代。在一些发达国家，遗传性眼病已成为主要的致盲原因。

      （2）近亲结婚：近亲结婚是指直系血亲和三代以内的旁系血亲的婚姻关系。从遗传学角度讲，近亲结婚容易造成隐性遗传的发病。根据一些调查资料表明，近亲结婚所生的子女，遗传病的发病率比非血缘婚姻高150倍。

      （3）围生期的影响：在患儿出生前后某个特定时期的高危因素，可引起视力残疾的发生。可以预防的常见高危因素指母亲在妊娠期药物中毒、营养不良或患有其他疾病及临产时因难产而使胎儿缺氧等，致使胎儿先天发育不良，造成视中枢或眼球发育不良或其他眼疾。例如：母亲甲状腺功能低下，可导致胎儿小眼球、眼球震颤等眼疾；母亲怀孕早期受风疹病毒感染，可使胎儿患先天性白内障、小眼球等。

      （4）未知的其他因素：在先天性因素中，还有许多先天视力残疾的原因，由于目前科技水平的限制尚无法确定，这种情况在先天性因素中占有很大比例。

      2．后天原因 后天原因比较清楚，应当引起足够的重视而且严加防范。

      （1）视觉器官的疾病：视觉器官的疾病大致有眼球的屈光不正、眼球震颤、角膜炎、结膜炎、巩膜病变、晶体病变、玻璃体病变、青光眼、沙眼、视网膜色素变性、视神经萎缩等各种眼疾。

      （2）全身性疾病：很多全身性疾病都可能在眼部表现出症状。这些全身性疾病主要包括某些传染性疾病和一般性疾病两类。传染性疾病主要有麻疹、风疹、脑炎、肺炎、伤寒、结核病、白喉和猩红热等；一般性疾病主要有糖尿病、高血压、肾炎、贫血及维生素缺乏等。尽管由以上疾病造成的视力残疾所占的比例不高，但仍需要给予足够的重视，以便最大程度地避免此类原因导致的视力残疾。

      （3）心因性因素：情绪及心理问题也是导致视力异常的重要因素。短期的情绪困扰往往在视觉功能上引发异常症状，长期的情绪压力对视觉功能会造成更长远的影响。病态的情绪反应甚至会导致完全失明。

      （4）眼外伤：眼外伤造成的视力残疾情况较复杂，主要分为严重的外伤和轻伤而严重继发性感染造成的视力损害两大类。各种眼外伤包括炸药和雷管等爆炸物使眼球受伤、机械外伤、化学药物致伤、各种离子辐射伤、微波眼外伤及职业中毒性眼损害等。

      四、眼睛疾病对定向行走的影响

      视力残疾严重阻碍了个体来自视觉的信息，个体无法通过视觉了解环境，无法迅速地将自己与所处的环境建立暂时神经联系，从而造成个体的定向障碍，使个体丧失了行走的最基本的条件。眼睛疾病（如：先天性小眼球或小角膜、白化病、屈光不正、弱视斜视、白内障、青光眼、角膜浑浊、视网膜脱离、视网膜色素变性、视神经萎缩、黄斑变性、视网膜母细胞瘤、眼外伤、眼球震颤等）会导致全盲或低视力。全盲者必须加强定向行走的训练才能有效行走；低视力者还要进行视功能的训练及配戴助视器，以提高视觉效果，发挥视觉功能以助于定向行走。本节主要讨论常见眼病对定向行走的影响。

      （一）白内障

      白内障的主要症状包括在无痛情况下视力逐渐模糊，对光线敏感，出现复视，需要经常更换眼镜，夜间视力变差，以至看到的物体会褪色或变黄。白内障是由包括遗传、年龄和环境暴露多种因素共同作用而导致的。

      在定向行走过程中，由于眼睛随着白内障的发展，视觉可能出现朦胧、模糊不清，可能对光线和强光更加敏感。避免紫外线侵害，有助于延缓白内障的病程。发展中的白内障的症状包括双重影像或模糊的视觉，对光线和强光敏感，不能准确地感知颜色。在家庭或社区加强色彩的对比度，有利于白内障患者的定向与行走。

      （二）青光眼

      青光眼是由于视觉神经受损而造成的一系列眼部疾病。视觉神经是眼部的主要神经（位于眼球背部），主要负责传输电子脉冲至脑部。损伤通常是由眼房液压力升高造成的。这种损伤会逐步损害视力直至失明。

      在定向行走过程中，运动还可以促进血液循环，有助于防止病情的加重。研究显示，每周慢跑、游泳或疾走四次，能使眼压降低20％，也许足以让青光眼患者保全视力。青光眼使得视野变小了，根据视野的不同使用远用或近用助视器，可以扩大视野、提高视力。

      （三）黄斑变性

      黄斑变性指的是黄斑部损伤或衰弱。如果眼睛仍可看见旁边的物体，通常是因为黄斑的周边（周边视野）尚未受损；一旦受损远近视力皆受严重影响，有中心暗点，易产生炫光。此病多发生于老年人，若不使用特制的弱视矫正器，阅读或近距离工作将很困难或不可能。

      在进行定向行走训练时多数患者要求强光，处在进展期的患者需要弱光，同时要避免炫光，这样才有助于发挥剩余视力的作用。

      （四）白化病

      白化病是一种遗传性色素缺失病，表现为汗毛、头发、眉毛、睫毛都是白色的。眼组织也由于缺乏色素，失去了折光系统的保护，所以进入眼内的光线可全部通过眼球壁反射回来。因此，眼球看上去就像照亮的“灯笼”一样，呈现一片红光。白化病伴有明显的眼球震颤，尚可有斜视。白化病患者常有较严重的屈光不正，高度散光也极为普遍。白化病患者视力严重受损，常低于0．02。

      白化病患者可配戴矫正镜、低倍望远镜或近视眼镜。由于怕光（炫光）亦需应用炫光眼镜及遮阳帽或变色镜。

      白化病在预防上应尽量减少紫外线辐射对眼睛和皮肤的损害。定向行走训练应避免在阳光下进行。在室外进行训练时，应尽量戴太阳帽、太阳镜，为的是提高剩余视力。

      （五）视网膜色素变性

      视网膜色素变性是一种遗传性的慢性疾病，主要症状为夜盲、视野缩小。如果患者远视力经过矫正后视物清晰，则只需低度数的阅读镜，必要时用手持放大镜补偿。如中心视野极小，戴双焦眼镜时患者会感到走路不安全。该眼病患者可倒用望远镜扩大视野，一般需要强照明，在暗处及晚间视力较差，在学习定向行走时要牢固掌握盲杖技巧，才能躲避障碍物。

      （六）视网膜脱离

      视网膜脱离是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离。视网膜脱离后色素上皮易游离、萎缩，所以实际上也是视网膜与脉络膜之间的脱离。视网膜脱离后得不到脉络膜的血液供应，视网膜就会变性和萎缩，视力就不易恢复。视网膜脱离是常见的致盲眼底病之一，好发于近视眼，近视度数越高发生视网膜脱离的危险越大。

      视力减退的程度取决于视网膜脱离的部位与范围、玻璃体浑浊程度和变性程度等因素。发生黄斑区脱离时，中心视力大为下降。由于玻璃体浑浊，视野内常有黑影飘动。这类患者在定向行走中应避免剧烈运动，以防加剧病情。

      （七）角膜浑浊

      当细菌作用于角膜时，角膜发生充血、水肿，导致角膜浑浊而视力下降。此病患者平时应戴各种远、近助视器。角膜中央部位浑浊者需暗光，角膜病变影响光线的透入时易发生炫光，在进行定向行走训练时可让患者戴帽子。

      （八）先天性小眼球、小角膜

      先天性小眼球、小角膜是一种先天性、遗传性眼病。因其常伴有明显的屈光不正而应常规矫正；由于有严重的畏光（怕光），进行定向行走训练时需戴炫光眼镜、遮阳帽、太阳镜（变色镜），适合在灯光暗一些的环境中活动。

第二节  耳科学

      一、听觉系统的结构与功能

      一般人们肉眼能见到的耳朵，实际上是听觉器官外表的部分。就听觉的完整意义来说，人们感知外界各种声音，必须具备完整的听觉系统，由外耳、中耳、内耳及神经所组成（图2－2－1）

      这个系统是由传导部分（包括外耳、中耳）和感觉部分（包括内耳）及神经部分（听神经纤维、神经核团及大脑皮质听中枢）共同组成的。

      （一）外耳

      外耳包括耳郭和外耳道。

      1．耳郭的功能 收集声音、定位、扩大声能、频谱调制。

      2．外耳道的功能 传导声音、扩大声能、吸收来自内耳的声音、发挥双耳效应。

      （二）中耳

      中耳是一个含气的空腔，由鼓室、鼓窦、咽鼓管和乳突四部分构成。其中鼓室和咽鼓管在听觉生理过程中起着非常重要的作用。鼓室的生理功能主要是变压、扩音和增益；咽鼓管是沟通鼓室和鼻咽部的通道，由骨部和软骨部组成，主要是维持鼓室压力与外界大气压的平衡及净化鼓室，防止上行性感染。

      （三）内耳

      内耳由前庭、半规管、耳蜗等结构复杂的弯曲管道组成，所以又叫迷路。前庭与半规管除与听觉有关之外，还与视觉、本体觉一起完成平衡功能。前庭可以感受头部位置的变化和直线运动时速度的变化，半规管可以感受头部的旋转变速运动，这些感受到的刺激传导到中枢以后，就引起一系列的反射来维持身体的平衡。耳蜗是听觉感受器的所在之处，能够产生听觉冲动。（图2－2－2）

      二、听觉的形成

      耳郭（收集声波）→外耳道（传送声波）→鼓膜（声波使其振动）→听小骨（将振动传到内耳）→耳蜗（产生冲动）→位听神经→听觉中枢→形成听觉。

      三、听力残疾的定义、分级、种类及成因

      （一）听力残疾的定义

      听力残疾是指人由于各种原因导致双耳不同程度的永久性听不到或听不清周围环境声及言语声，以致影响日常生活和社会参与。

      （二）听力残疾的分级

      1．一级 听觉系统的结构和功能方面极重度损伤，较好耳平均听力损失≥91dBHL，在无助听设备帮助下，不能依靠听觉进行言语交流，在理解和交流等活动上极度受限，在参与社会生活方面存在极严重障碍。

      2．二级 听觉系统的结构和功能重度损伤，较好耳平均听力损失在81～90dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上重度受限，在参与社会生活方面存在严重障碍。

      3．三级 听觉系统的结构和功能中、重度损伤，较好耳平均听力损失在61～80dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上中度受限，在参与社会生活方面存在中度障碍。

      4．四级 听觉系统的结构和功能中度损伤，较好耳平均听力损失在41～60dBHL之间，在无助听设备帮助下，在理解和交流等活动上轻度受限，在参与社会生活方面存在轻度障碍。

      （三）听力残疾的种类

      1．传导性听力残疾 源自外耳与中耳部分对声音传导的干扰，例如耳垢阻塞、外耳炎、霉菌感染、肿瘤、浆液性及凹陷性中耳炎、耳膜穿孔、胆脂瘤、耳咽管病变、听小骨硬化等。

      2．感音性或感觉神经性听力残疾 由于内耳（耳蜗、半规管、前庭）部分感觉细胞或神经纤维的退化，使听神经将声音从内耳传到大脑的功能受损，多种先天性病变与后天性疾病均会导致此类听力残疾。

      3．混合性听力残疾 传导性与感音性两种混合的听力残疾。

      4．中枢性听力残疾 由中枢神经系统中各种不同的异常所引起的听力残疾，例如脑部受伤、心理异常、老年性耳聋、中风等。

      （四）听力残疾的成因

      1．先天性听力残疾 母体怀孕或胎儿出生时，即受到感染或其他原因导致的听力残疾，常见的有麻疹病毒、梅毒螺旋体等感染，其他因素如血液中Rh因子与母体不合、生产时缺氧窒息或脑损伤、新生儿重度黄疸、核红血球症、听小骨硬化症等。

      2．后天性听力残疾 胎儿出生后因种种原因导致的听力残疾：疾病伤害，例如脑膜炎中耳炎、肺炎、麻疹、水痘等；外部损害，例如头部意外受伤、噪音刺激、药物作用、精神压力、老年性耳聋等。

      3．梅尼埃病 是一种非炎性内耳疾病，以发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣、耳内胀满感为主要临床表现，目前病因不明。

      四、听力损失对视力残疾人定向行走的影响

      个体可以通过听觉学习定向，当某一物体发出同样的声音时，距离近则响声大，反之则响声小。所以，个体可以通过声音的大小来判断远近；根据声音到达双耳的时间差，可以判断声音的方向。个体通常将所听到的声音与具体的事物建立神经联系，通过记住不同事物不同环境下的声音、注意各种声音的回声等协助定向。经常使用听觉，可以提高个体的听觉灵敏度和听觉定向能力。

      视觉和听觉有着十分密切的关系，当某一部分功能发生障碍的时候，另一部分功能就会相应加强，这叫做代偿作用。视力残疾人的听觉一般都较正常人来得灵敏。但是，当视力残疾人听力也有损失时，定向行走就会遇到极大的困难。

      （一）听力损失影响视力残疾人判断声音的来源

      人对声音的感知有响度、音调和音色三个要素。人耳可以通过声音的这三个要素的综合效果，即通过声波在传播过程中频率的不同，判断声音的来源，一旦听力损失则失去该功能。

      （二）听力损失影响视力残疾人判断声音的反射

      有人曾做纸幕训练，让参加试验的视力残疾人向纸幕走去，当走到离开纸幕0．3米（1英尺）左右的地方，几乎所有的视力残疾人都停了下来。原来他们感到存在着障碍物。让视力残疾人穿上特制的不透气、不传声的潜水衣重新试验时，视力残疾人依旧能够感到障碍物。但当用棉花和蜡以及耳塞将视力残疾人耳道堵起来时，在100次的试验中，每次都碰壁。进一步的研究证明，如果让视力残疾人穿上硬底鞋，用手杖敲打着地面走路，就很有助于他们觉察出障碍物的存在；如果让视力残疾人不出声地走路，就不容易感知障碍物。

      （三）戴助听器不利于判断声音的方位

      人通过耳郭接收到不同的声音，通常能够判断出声源是来自水平方向还是来自垂直方向，由听觉神经的定向判断出声源的方位。戴助听器不利于判断声音的方位。

      （四）听力损失影响视力残疾人获得空间感

      如果声音是在室内传播，则声音传至墙壁和天花板处将有一部分被吸收，而另一部分发生反射，反射声再次传至另一墙壁或天花板处均有一部分声能被吸收，经过一段时间的多次反射后声音强度将逐渐减弱，一直降低到听阈之下。声源停止振动之后，声音在室内并不立即消失，而是延续一段时间，这种现象称为混响。声音强度减弱为初始强度的1％所经历的时间、称为混响时间。

      整个声音的传递过程可分为“直接音”、“早期反射”、“回声”等三个部分。人的听觉系统会依据直接音、早期反射与回声之特性，判断出声源的特质，以及所处空间的特性。当听力有损失时就无法获得空间感。

      （五）听力损失者双耳效应缺失

      双耳听觉对声源的定位作用，叫双耳效应。近似于球形的人类头颅把双耳分隔于两侧。假如声音信号的来源到达两耳的距离不同及声音传播途中屏障条件不同，从某一方位出发的声音到达两耳便有时间先后（或者位相差别）和强度的不同。人耳对声源的空间定位能力，正是听觉系统分析和综合两耳感受声音的时间差（位相差）和强度差的结果。听力损失者则缺乏这种效应，此时双耳戴助听器有利于准确判断声源的方位。

      （六）听力损失者多普勒效应缺失

      当波源与波的接收者之间以一定速度作相对运动时，接收者所接收到的频率（或波长）就会改变，这就是多普勒效应。

      当波源与接收者做相向运动即相互靠近时，接收者接收到的频率就会升高；当波源与接收者做反向运动即相互远离时，接收者接收到的频率就会变低。例如：听疾驶而来的火车鸣笛声，先是升高；然而当火车掠身而过再向远处驶去时，笛声又突然降低。正常人可以利用多普勒效应判断声音的来源，听力损失者却难以利用这一效应。例如：汽车是在靠近自己还是在远离自己，听力损失者就无法判断了。